Jeg mødte Niels første gang på et herberg. Han ville gerne tale, men det, han sagde, hang sjældent sammen, og han svarede på spørgsmål, jeg ikke havde stillet. Et ord kunne betyde noget andet for ham end for mig, og sammenhænge, jeg tog for givet, var aldrig gået op for ham. Det var ikke, fordi han var dårligt begavet eller afvisende. Han levede i sin egen virkelighed.
Han har sovet på gaden og på herberger i over tyve år og har meget af tiden været i kontakt med systemet: skadestuen, herberget, egen læge. Igen og igen blev der rakt noget frem, en udredning, en seng for natten, en tid i ambulatoriet. Hver gang forsvandt han, før det blev til behandling.
Til sidst blev han så syg, at han ikke længere kunne tage vare på sig selv. Selv så han ikke noget problem, og netop derfor måtte indlæggelsen ske mod hans vilje. To døgn senere var han udskrevet og tilbage på gaden.
Det var ikke, fordi ingen så ham.
Falder gennem systemets krav
Når vi hører ordet skizofreni, tænker de fleste på mennesker, der hører stemmer og føler sig forfulgt. Det er den udgave, der fylder i medierne, som regel når noget er gået galt, men det billede er for snævert. Det, jeg møder, er sjældnere det dramatiske. Oftere er det en stille forandring i selve måden, et menneske er til stede i verden på. For nogle falder tankegangen og talen fra hinanden, så det er svært at følge dem. Hos andre svinder selve drivkraften, evnen til at tage initiativ og opsøge hjælp, mens kontakten til familie og venner forsvinder. Alt det er langt hyppigere hos mine patienter end i en almindelig klinik, og så misforstår vi, hvad vi tror vi ser. En mand, der ikke møder op og ikke selv beder om hjælp, ligner en, der ikke vil. Men det vi ser er sygdom – ikke dårlig moral – og forskellen er ikke akademisk. For mange patienter et det utrolig konkret og afgørende for, at de flere steder falder igennem i vores system.
Det første sted er vejen ind. For at blive udredt skal man kunne møde op til en aftale, fortælle sin historie nogenlunde sammenhængende og holde fast i kontakten over flere besøg. Det er rimelige krav til de fleste. For Niels er de næsten umulige, og det skyldes ikke manglende vilje. Sygdommen tærer på præcis de evner, et udredningsforløb er bygget på.
Resultatet kan måles. I en undersøgelse af hjemløse med skizofreni fandt vi, at der i gennemsnit var gået omkring femten år, fra de første tegn på psykose, til diagnosen blev stillet. Det er ikke kun spildt tid, for lang tid med ubehandlet psykose hænger sammen med en dårligere prognose.
Man skulle tro, de ikke kom i kontakt med systemet. Det modsatte er tilfældet. Et canadisk studie fra et land med gratis sundhed for alle fandt, at hjemløse brugte skadestuen omkring otte gange så ofte som andre og havde flere almindelige lægekontakter, ikke færre. Nogle forsvinder helt, men for de fleste er kontakten der.
Det, der skal til, er hjælp bygget til netop dem: en indsats, der opsøger dem i stedet for at vente på, at de selv finder ind, en indlæggelse med reel behandling bag sig, og tid nok til at forstå et menneske, der ikke uden videre lader sig forstå.,Rasmus Handest, oVerlæge.
Det er ikke ny viden. Allerede i 1906 beskrev den tyske psykiater Karl Wilmanns en gruppe hjemløse, hvor en alvorlig sindslidelse gang på gang blev overset, selv om de blev tilset af læger igen og igen. Dengang var problemet, at man ikke opdagede sygdommen. I dag er det muligvis mere nuanceret, men selv når vi genkender psykosen og indlægger patienterne, passer det vi tilbyder ikke. Det ser man tydeligst i tvangsindlæggelsen.
Indlæggelse kan ikke hjælpe de svageste
Loven forpligter mig til at indlægge et menneske mod dets vilje, men kun under bestemte betingelser. En af dem er, at en patient i en psykotisk tilstand kun vurderes at kunne blive væsentligt bedre under indlæggelse. Hele begrundelsen er altså behandlingen.
En ung patient med skizofreni, hvis hele tilværelse kredsede om stoffer, blev så syg, at en akut indlæggelse var nødvendig. Dagen efter var patienten udskrevet igen, tilbage i sin vanlige, eller “habituelle”, tilstand. Det er måske teknisk set rigtigt, men det var jo netop den tilstand, indlæggelsen skulle løfte patienten ud af.
Det sker, fordi der skal behandles flere, end afdelingerne har plads og hænder til. Når presset er størst, må patienterne udskrives hurtigere, tærsklen for at blive indlagt sættes højere, eller behandlingen fortyndes. Det er ikke kollegernes svigt, men systemets. En indlæggelse på et par døgn uden reel behandling mister hele sit grundlag.
Og det er ikke enkeltstående. Følger man tvangsindlagte hjemløse med psykose et år frem, er de fleste tilbage på gaden.
Derfor holder jeg nogle gange igen med en indlæggelse, jeg ellers ville have foretaget. Tvang er kun etisk forsvarlig, hvis den fører til behandling. Ved jeg på forhånd, at patienten bliver udskrevet efter et døgn uden reel hjælp, er den udsigt der ikke, og så hæves barren for, hvornår det overhovedet er etisk og juridisk forsvarligt at tvinge nogen ind. Var systemet gearet til at behandle, kunne jeg handle anderledes.
De to svigt ligner ikke hinanden. Den almindelige udredning kræver, at Niels selv opsøger hjælpen og holder fast i den. Det kan han ikke. Tvangsindlæggelsen kræver det modsatte: den griber ind, fordi han ikke selv kan tage imod. Men også den svigter, for den behandling, der er hele meningen med tvangen, kommer ikke. Uanset hvilken vej vi vælger, ender Niels uden behandling.
Hver fjerde bliver raske af skizofreni
Det er ikke, fordi sygdommen er håbløs. Skizofreni er ikke én skæbne. På tværs af alle med diagnosen kommer omkring hver fjerde sig så meget, at de på lang sigt klarer sig godt, også med arbejde og nære relationer. Men omkring fire ud af ti klarer sig dårligt og har brug for støtte i mange år, for nogle resten af livet. De patienter, jeg møder, er blandt de hårdest ramte og vil ofte have brug for hjælp i årevis. Det er dem, vi har det største ansvar for.
Det ansvar løfter vi ikke. Jeg har svært ved at få øje på noget i de seneste års reformer, hverken ti-årsplanen for psykiatrien eller hjemløsereformen, der for alvor vil ændre det. Det, der skal til, er hjælp bygget til netop dem: en indsats, der opsøger dem i stedet for at vente på, at de selv finder ind, en indlæggelse med reel behandling bag sig, og tid nok til at forstå et menneske, der ikke uden videre lader sig forstå.
Det koster mere at hjælpe Niels end at sende ham gennem standardsporet. Men gør vi ikke det, bliver vi ved med at tilbyde ham noget, han aldrig har kunnet tage imod. Og så bliver han ved med at forsvinde, før det bliver til reel behandling.
